OSOBNÝ DOTAZNÍK	
Priezvisko, meno, titul       

rodné       	Deň, mesiac, rok narodenia       

Miesto, okres, (štát)       	
Trvalé bydlisko – PSČ       
ulica        
telefón       	číslo       	Prechodné bydlisko – PSČ       
ulica       
telefón       	číslo       	
				
Občiansky preukaz	Národnosť
     	Štátna 
príslušnosť
     	Rodinný stav
	Ste vojak?
	
evid. číslo
 	rodné číslo
     					
RODINNÍ PRÍSLUŠNÍCI	
Meno, priezvisko (i rodné)	Dátum
narodenia	Inval.	Bydlisko	Zamestnaný(á), študuje - kde	
Manžel(ka)	     	     	   	     	     	
Deti					
     	     	   	     	     	
     	     	   	     	     	
     	     	   	     	     	
     	     	   	     	     	
     	     	   	     	     	
Ostatné vyživované osoby					
     	     	   	     	     	
VZDELANIE, KVALIFIKÁCIA	
DOKONČENÉ VZDELANIE	Druh školy, výchovy, odbor	Počet 
tried
(semest.)	Rok
skončenia	Druh skúšky	
- základné	     	     	     	     	
- stredné odborné
  vrátane vyučenia	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
- úplné stredné	     	     	     	     	
- úplné stredné odborné
  (vrátane učeb. odborov
  s maturitou)	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
- vyššie odborné	     	     	     	     	
- vysokoškolské	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
- postgraduálne
  (vrátane predchádzajúcej 
  vedeckej výchovy)	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
Druh doplnenia kvalifikácie:
- skúšky odb. spôsobilosti 
- odborné stáže
- odborné kurzy	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
NEDOKONČENÉ
VZDELANIE	     	     	     	     	
Prebiehajúce
vzdelávanie	     	     	     	     	
ZNALOSŤ CUDZÍCH REČÍ	
jazyk	stupeň znalosti	skúšky	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	

PRIEBEH PREDCHÁDZAJÚCICH ZAMESTNANÍ
(uveďte všetky zamestnania, vrátane štúdia, voj. zákl. a civil. služby a pod.)	Záznamy
zamestnávateľa	
Zamestnávateľ (podnik) - sídlo	Pracovné zaradenia	od	do	rokov	dní		
     	     	     	     	    	    	    	
     	     	     	     	    	    	    	
     	     	     	     	    	    	    	
     	     	     	     	    	    	    	
     	     	     	     	    	    	    	
     	     	     	     	    	    	    	
     	     	     	     	    	    	    	
     	     	     	     	    	    	    	
     	     	     	     	    	    	    	
     	     	     	     	    	    	    	
     	     	     	     	    	    	    	
     	     	     	     	    	    	    	
     	     	     	     	    	    	    	
     	     	     	     	    	    	    	
     	     	     	     	    	    	    	
     	     	     	     	    	    	    	
     	     	     	     	    	    	    	
     	     	     	     	    	    	    	
     	     	     	     	    	    	    	
Poberáte dôchodok	Zmenená prac. schopnosť - invalidita	Váš zdravotný stav	
druh	Sk	dátum výmeru	od	dátum výmeru	     	
     	     	     	     	     		
Vedie sa proti Vám súdne trestné konanie alebo máte zákaz činnosti
na základe rozhodnutia súdu: 

Dôvod       	Máte určené zrážky zo mzdy napr. výživné, pôžičky a iné záväzky:

Druh       	
Uveďte ďalšie okolnosti charakterizujúce Vaše odborné znalosti a spôsobilosti (vodičský preukaz, druh a ev. číslo) a pod
     	
		
Vyhlasujem, že som nič nezamlčal a všetky mnou uvedené údaje sú pravdivé.
V      	dňa       	..............................................................
	podpis
Údaje overil(a)       	v       	dňa